呼兰区新农合政策

发布时间:2018-03-16

一、筹资标准和基金分配

2015年新农合人均筹资标准470元。每个参合人缴费90元/年。

二、补偿标准

(一)门诊就医补偿。

1、普通门诊就医补偿。

普通门诊不设起付线,参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的医药费用补偿比例为70%,个人年度内封顶线为40元,达到封顶线后,不再享受普通门诊就医补偿。参合农民当年未使用门诊统筹基金,或使用且未达到个人封顶线,所结余基金不作为个人基金结转下一年度使用。

2、慢性病门诊就医补偿。

(1)西医慢性病(21种):高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、乙肝、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、精神分裂症、癫痫、造血系统疾病、风湿性(类风湿性)关节炎、甲亢、胰腺炎、哮喘和肺结核。

(2)中医慢性病(12种)。中风、胃脘痛、淋症(尿失禁)、郁症、痹症、水肿、泄泻、便秘、不寐(失眠)、痛经、消渴和眩晕。

(3)补偿标准。按年度设定补偿起付线300元,补偿比例为50%,封顶线5000元。

(4)补偿办法。门诊慢性病患者必须经呼兰区区级定点医疗机构确诊,持《呼兰区新农合慢病患者门诊手册》、《合作医疗证》、本人身份证到黑龙江省内定点医疗机构门诊治疗,治疗结束后带以上手续回确诊医院办理报销补偿业务。

3、4种门诊大病就医补偿。

在门诊治疗恶性肿瘤放化疗、脏器移植后服抗排异药、系统性红斑狼疮和慢性白血病发生医药费用,按就诊医院级别住院报销比例核销。

(二)住院统筹补偿

1、不予报销的医药费用:(1)整容、美容、无功能障碍的矫形、镶复、配镜以及在境外发生的医疗费用;(2)因打架斗殴、自杀、自残、吸毒、酗酒等造成伤害发生的医疗费用;(3)有第三方责任的外伤患者医疗费用;(4)按规定应当由工伤、生育保险基金支付的医疗费用;(5)不属于新农合用药目录(《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录(试行)》)内的药品及医疗服务项目的费用;(6)法律、法规规定应当由侵害人承担的医疗费用;(7)违反服务协议,不符合新农合规定报销的医疗费用。

2、补偿标准:

1、参合患者住院费用补偿标准

(1)乡级:起付线100元,101元以上90%比例补偿。30种单病种限价报销比例提高5%。(哈呼合管发【2014】5号)

(2)区级:起付线500元,501元以上70%比例补偿。50种单病种限价报销比例提高5%。(哈呼合管发【2014】5号)

(3)呼兰街道、建设路街道和兰河街道所辖参合人员在区红十字医院住院医疗费补偿起付线300元,301元以上80%比例补偿。

(4)康金街道所辖参合人员在区第二人民医院住院医疗费补偿起付线300元,301元以上80%比例补偿。

(5)经转诊到已开展即时结报的省、市级定点医疗机构住院医疗费补偿起付线800元,801元以上45%比例补偿;经转诊到未开展即时结报的省、市级定点医疗机构住院医疗费补偿起付线800元,801元以上40%比例补偿;未经转诊的25%比例补偿(急、危、重症患者可在入院后7日内补办转诊手续)。

(6)在省外非定点公立医院出具当地有效打工证明(或常住、暂住证明)起付线800元,801元以上40%比例补偿,否则按25%比例补偿。

(7)在非定点私立医院就医发生的医药费用不予报销。

(8)结核病患者到区结核病防治所住院医疗费补偿起付线300元,301元以上80%比例补偿。

(9)继续执行莲花镇卫生院区域内患者新农合基本医疗服务费全额补偿政策(哈卫农发【2012】29号)。

(10)继续实施22种重特大疾病保障补偿政策。符合重特大疾病救治范围内的患者在入院前持有效诊断证明到呼兰区新农合办办理重特大疾病登记及转诊手续,经区新农合办转诊的患者在该病种定点医疗机构按照承诺的最高限价去掉800起付线后70%报销补偿。具体实施参照《关于转发省卫生厅黑卫农发【2013】168号文件的通知》(哈卫农发【2013】162号)文件相关规定执行。

(11)继续执行农村孕产妇在区内二级定点医疗机构住院正常产免费政策(哈呼卫发【2013】1号)。

(12)继续执行新农合补偿范围内一次性耗材按比例报销政策。

(13)继续执行慢性肾衰竭患者门诊血液透析400元以内、腹膜透析150元以内,报销比例为100%政策。具体内容参照《关于做好新农合终末期肾病患者门诊透析治疗保障工作的通知》(哈卫农发【2013】40号)规定执行。

(14)参合患者医疗费补偿封顶线为年度内累计补偿11万元。

3、其他政策。

(1)实施大病保险制度。根据哈尔滨市《新农合大病保险工作实施方案》(哈卫联发【2014】号)的统一部署,开展商业保险机构经办新农合大病保险工作。(此政策不包括22种重特大疾病)。

(2)民政部门资助参合的低保、五保人员,其住院医药费报销比例提高5%。

(3)参合人员因病情需要,经省级定点医疗机构签署转诊证明转至省外就医发生的住院医药费用,按省市级定点医疗机构标准报销补偿。

(4)同时参加商业性保险的参合患者,必须先报销新农合医疗补偿,后报其他保险。

(5)住院收据丢失的,得到城镇职工、居民医疗保险报销补偿的,新农合不予报销。

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